Para Neal Shah, el punto de inflexión se produjo durante el tratamiento contra el cáncer de su esposa.
Recuerda lo abrumado que estaba, rodeado de montones de facturas de hospital, cartas de denegación y facturas de seguros. Mientras él y su esposa sumaban todo, desde primas mensuales y deducibles hasta tratamientos no cubiertos, se dieron cuenta de la impactante verdad de que, con el paso de los años, les habría ido mejor pagando todo de su bolsillo que comprando un seguro médico.
Al principio, Shah atribuyó todas las facturas y rechazos a la mala suerte.
“Luego me sumergí en una profunda investigación tratando de descubrir qué está pasando con el seguro médico”. le dijo a CNET. “¿Por qué hay tantas denegaciones de reclamaciones? ¿Cuántas personas se ven afectadas por esto? Y luego me obsesioné con ello”.
Esa obsesión y frustración se convirtieron en la semilla de CareYaya, una empresa con sede en Carolina del Norte que Shah fundó para conectar a estudiantes universitarios que ingresan al campo de la atención médica con familias que necesitan atención asequible. Pero incluso a medida que CareYaya crecía, Shah se encontró frente a la situación demasiado familiar de pacientes, cuidadores y estudiantes abrumados por las denegaciones de reclamaciones de seguros médicos.
“Me di cuenta de que no estoy solo y que las personas que usan CareYaya no están solas”, dijo Shah. “Millones de estadounidenses están luchando con este problema. La gente se está ahogando en la negación”.
El año pasado, Shah fundó otra startup, Counterforce Health, que ofrece una plataforma gratuita que crea cartas de disputas de seguros personalizadas en minutos.
La plataforma de Counterforce permite a los pacientes o clínicas cargar cartas de rechazo y registros médicos relevantes. El sistema analiza las pólizas de seguro, revisa la literatura médica y crea un borrador de respuesta basado en las apelaciones exitosas. Los usuarios pueden editar la carta antes de enviarla, pero la herramienta de inteligencia artificial hace el trabajo pesado de traducir pautas de salud complejas y argumentos clínicos y estructurar una apelación.
A medida que aumentan las negaciones en todo el país y aumentan los debates sobre el uso ético de la IA, la llegada de la empresa llega en un momento crucial. Las aseguradoras de salud recurren cada vez más a la IA para revisar las reclamaciones, lo que genera más rechazo y frustración entre los pacientes que buscan ayuda. Counterforce busca cambiar el guión, utilizando IA no para bloquear la cobertura, sino para ayudar a los pacientes a recuperarla.
Básicamente, la IA es una lucha contra la IA.
No se pierda nuestro contenido técnico imparcial y revisiones de laboratorio. Agregue CNET como fuente preferida de Google en Chrome.
Los rechazos aumentan en todo el país
La denegación de seguro médico se ha convertido en una característica definitoria del sistema de atención sanitaria estadounidense. Los pacientes pagan primas, deducibles y copagos cada vez mayores, sólo para descubrir que las aseguradoras a menudo se niegan a cubrir los tratamientos recomendados por sus médicos.
Las cifras cuentan su propia historia trágica.
Según datos de KFF, el 20% de todos los reclamos en los planes del mercado de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio fueron rechazados en 2023. Los planes ACA cubrían a más de 20 millones de estadounidenses a principios de 2025. Las auditorías han encontrado que las aseguradoras niegan o retrasan erróneamente millones de reclamos de atención cada año bajo Medicare Advantage, que cubre a más de 30 millones de estadounidenses.
Sin embargo, las apelaciones siguen siendo raras. Se apela menos del 1% de las denegaciones de planes de la ACA.
“El noventa y nueve por ciento de los pacientes o cuidadores no apelan”, dijo Shah. “De la pequeña fracción que lo hace, gana el 40%. Esto demuestra que la mayoría de las personas se sienten intimidadas, no conocen sus derechos o simplemente asumen que un rechazo es legalmente vinculante. Y también muestra cuán imprudentes son muchos de estos rechazos”.
En los últimos años, la IA ha exacerbado este desequilibrio. Las principales aseguradoras han recurrido a herramientas de inteligencia artificial que escanean registros médicos, aplican reglas de cobertura y generan cartas de denegación en masa. Las investigaciones han descubierto que algunos algoritmos rechazan casi de inmediato, incluso cuando el proveedor tratante recomendó el tratamiento.
En 2022, una investigación de ProPublica descubrió que Cigna utilizó un algoritmo impulsado por inteligencia artificial para rechazar más de 30.000 reclamaciones en sólo dos meses, a menudo sin que un médico humano revisara los registros.
Al año siguiente, UnitedHealth fue acusada en una demanda colectiva de utilizar su herramienta de inteligencia artificial llamada nH Predict para interrumpir prematuramente la atención a pacientes ancianos de Medicare, independientemente de las recomendaciones de sus médicos. Esa demanda se presentó en 2023, un año antes del asesinato del entonces director ejecutivo de UnitedHealth, Brian Thompson, que intensificó el escrutinio a nivel nacional sobre cómo los gigantes de las aseguradoras utilizan las denegaciones para controlar los costos.
Críticos como Shah dicen que estos sistemas reducen a los pacientes a puntos de datos y priorizan los costos sobre la ética.
“Escribir una carta de apelación puede llevar ocho horas de investigación de códigos de facturación, revistas médicas y citaciones”, dijo Shah. “Para el estadounidense promedio, esto es como un trabajo de tiempo completo además de todo lo demás que hace”.
Cuando tratan con el sistema de salud, los pacientes a menudo se encuentran atrapados en un círculo incómodo: se presentan reclamos, las máquinas los rechazan, se ignoran las apelaciones y, en última instancia, la atención que les cambia la vida se retrasa o se abandona por completo.
Voltear el guión
En este contexto de crecientes denegaciones y controles automatizados por IA, Counterforce Health se está posicionando como un adversario y participando en un intercambio directo de golpes con grandes compañías de seguros de salud que utilizan la IA para negar reclamaciones. En lugar de que los pacientes se ahoguen en el papeleo o se rindan, la plataforma Counterforce les equipa con las herramientas para defenderse de forma rápida y eficaz.
“En este momento, las aseguradoras están utilizando la inteligencia artificial para rechazar reclamos en segundos, mientras que los pacientes y los médicos pasan horas contraatacando”, dijo Shah. “Esta no es una pelea justa. Nuestra misión es cambiar el guión y hacer que las citas sean tan fáciles como hacer clic”.
Cuando se carga una carta de rechazo, el sistema de Counterforce no solo crea un texto escrito previamente; Analiza el razonamiento de la aseguradora y se basa en investigaciones clínicas y otras apelaciones que han tenido éxito en circunstancias similares. El objetivo es crear apelaciones personalizadas y basadas en evidencia que sean difíciles de desestimar por parte de las aseguradoras, y al mismo tiempo ahorrarles a los pacientes y sus familias cientos de horas de investigación y redacción de cartas de apelación.
Muchos pacientes simplemente no tienen el tiempo, la energía o los recursos para luchar contra las apelaciones. Como dijo a CNET el Dr. David Casarett, profesor de medicina en la Universidad de Duke y jefe de la división de cuidados paliativos de Duke Health, “algunos pacientes entran al ring con guantes de boxeo puestos”, pero muchos simplemente se dan por vencidos, se endeudan o renuncian al tratamiento por completo. Casarett trabaja como médico asociado de CareYaya.
La madre de Casarett luchó contra el mieloma múltiple, un cáncer de las células plasmáticas de la sangre, y en repetidas ocasiones se le negó el seguro para medicamentos costosos pero necesarios. Debido a que ella y su esposo tenían una formación científica avanzada y un hijo con un título en medicina, siguieron las apelaciones con cuidado y, a menudo, ganaron.
“Nuestras apelaciones tuvieron éxito”, dijo. “¿Pero qué pasa con todos los demás? ¿Qué oraciones tiene una madre soltera con dos trabajos y una educación secundaria contra una industria de seguros multimillonaria?”
La organización se ha expandido más allá de su programa piloto en la clínica de reumatología de Wilmington Health en Carolina del Norte a clínicas y hospitales en todo Estados Unidos, brindando acceso gratuito a pacientes y cuidadores. Shah dijo que miles de pacientes han utilizado las herramientas de Counterforce para revocar denegaciones de tratamiento que de otro modo habrían sido inalcanzables.
La visión a largo plazo de Shah es que herramientas como Counterforce se conviertan en árbitros objetivos y confiables, en los que los pacientes y las aseguradoras reconozcan que sus apelaciones son válidas, confiables y basadas en evidencia.
Reducir la barrera de los costes con la IA
Cuando se preguntó por qué se eligió específicamente la IA como herramienta preferida, el costo fue una advertencia importante. Counterforce es de uso gratuito gracias a la financiación de múltiples subvenciones e inversiones de socios de riesgo, incluida una subvención de 2,47 millones de dólares de PennAITech, un centro de investigación de la Universidad de Pensilvania que desarrolla inteligencia artificial y tecnología para apoyar el envejecimiento y la independencia.
Shah dijo que es una prioridad mantener accesible esta herramienta para brindar a más personas la oportunidad de presentar una apelación. Si bien existe la opción de contratar representantes de pacientes para revisar las denegaciones y presentar apelaciones, estas pueden ser costosas, oscilando entre $ 80 y $ 150 por hora, según las tarifas establecidas por el abogado.
Según un informe de 2025 de KFF, el gasto promedio de bolsillo en servicios de atención médica fue de $1,425 por persona por año en 2022.
Para muchos estadounidenses de bajos ingresos o clase media, probablemente no sea factible agregar entre $ 300 y $ 1,000 adicionales para contratar ayuda para redactar una apelación.
“En este momento, atraer es realmente para los ricos, o incluso diría que para los ultrarricos”, dijo Shah. “Para resolver este problema, tuvimos que encontrar una manera de hacerlo gratis o muy barato, porque las personas no tienen $300 para gastar en un defensor del paciente si no pueden pagar los medicamentos que necesitan desesperadamente. Pensamos que la IA sería el caso de uso perfecto porque el costo continuo por usuario es literalmente de unos centavos”.
Shah dijo que Counterforce tiene la intención de seguir siendo gratuito para individuos por ahora.
Cómo empezar con Counterforce Health
Antes de comenzar a utilizar un servicio que recopila información de salud confidencial, siempre debe considerar la privacidad. Counterforce Health recopila información personal y relacionada con la salud, como la información de su seguro, avisos de denegación y antecedentes médicos, para presentar apelaciones. La Compañía declara que no vende esta información, utiliza cifrado y otras medidas de seguridad para protegerla, y solo comparte datos con proveedores de servicios confiables o terceros dentro de los límites de la confidencialidad y los requisitos de cumplimiento legal.
Para comenzar con Counterforce Health, puede visitar la página de inicio, hacer clic en “Iniciar una queja gratuita” y se le pedirá que complete un breve cuestionario con información como: B. Por qué visita el sitio web e información básica sobre la denegación de su seguro. Desde allí, usted ingresa su carta de denegación y la información del seguro, y la IA del sistema generará una apelación editable y completamente desarrollada que podrá enviar.
About The Author
